Šį kartą siūlome skaityti pokalbį su VU profesoriumi, Jungtinių Tautų Specialiuoju pranešėju Dainiumi Pūru, su kuriuo susitikome ankstyvą ir saulėtą rugsėjo rytą Vaiko raidos centre. Pagrindinis centro pastatas atskirtas statybine tvora ir juosta, mat prieš dvejus metus įgriuvo stogas. Dabar vaikai, atvykstantys čia iš įvairių Lietuvos kampelių dėl vystymosi ir psichinės sveikatos problemų, glaudžiasi priestate, o administracija – buvusiame virtuvės pastate, kuriame vyksta ir naujosios medikų studentų kartos užsiėmimai. Valstybė, patvirtinusi naujo centro statybų projektą ir tam netgi skyrusi lėšų, galiausiai nusprendė jas panaudoti labiau „prestižinėms“ ir „perspektyvioms“ medicinos sritims. „Juk čia vaikai žaidžia, kalbasi ir tai dažnam medikui nė kiek nepanašu į gydymą“, – teigia pašnekovas. (Išties šnekučiavomės Centro teritorijoje įsikūrusioje pavėsinėje šalia vaikų žaidimo aikštelės, kurioje linksmai krykštavo mažieji pacientai.) Tad su pašnekovu kalbamės apie psichikos sveikatos sampratą Lietuvoje ir kokį požiūrį į žmogų, mokslą ir sveikatą ji atspindi.

Simona Merkinaitė: Gal pradėkime nuo sveikatos politikos apskritai, kaip įmanoma būtų ją apibrėžti?

Dainius Pūras: Antroje XIX a. pusėje medicina pasaulyje vystėsi be galo sparčiai. Tai buvo medicinos bendravimo su visuomene ir valdžia aukso amžius. Įsivaizduokite, atrandamas maro sukėlėjas, po kelerių metų – ir vakcina, tada atrandamas choleros sukėlėjas ir vakcina. Tai įtvirtino požiūrį, kad medicina yra visagalė, galinti išgydyti bet kokią ligą. Tačiau maždaug prieš šimtą metų pradėjo aiškėti, kad medicina tampa tarsi savo klestėjimo auka. Tuo metu, 1911 m. Didžioji Britanijoje randasi pirmosios sveikatos draudimo sistemos. Juk medicinos laimėjimų taikymas brangus, o valstybių resursai (kad ir kokios turtingos jos būtų) – riboti. Juos gerokai viršija sergančiųjų skaičius ir investicijų poreikis plėtoti skirtingas medicinos sritis. Tad kyla dvi problemos – etinė (jeigu miršta dešimt žmonių, o išgelbėti su brangiu gydymu galima tik vieną, tai kaip nuspręsti kurį) ir ekonominė  (kaip efektyviai ir racionaliai paskirstyti ribotus valstybės resursus).

Nuo šių klausimų ir atsispiria moderni sveikatos politika, prižiūrinti, ką daro medikai, ir tarpininkaujanti su visuomenės poreikiais, kadangi jų sprendimas negali būti paliktas specializuotų medicinos sričių gydytojams, turintiems profesinį interesą agresyviai plėtoti savo srities pažangą. O  taip pat pacientas negali būti paliktas ir jo artimiesiems: pastarieji irgi labai aiškiai suinteresuoti. Arbitro vaidmenį turi atlikti valstybės institucijos ir „sveikoji“ visuomenė, atstovaujanti visiems, ne tik susirgusiems, piliečiams. „Sveikoji visuomenė“  nesuinteresuota skirti daug lėšų vienai ligai gydyti. Jiems svarbiau, kad efektyviai ir skaidriai veiktų visa sveikatos sistema, diversifikuotos paslaugos, o svarbiausia – kad būtų prieinama kokybiška pirminė priežiūra, šeimos gydytojas. „Sveikoji visuomenė“ kaip žaidėjas turi (pri)žiūrėti, kad sistema būtų skaidri, kad būtų laikomasi taisyklių, kad pirmoji grandis tarp žmogaus ir sveikatos sistemos  – šeimos gydytojas, su kuriuo, iškilus sveikatos problemoms, susiduriame pirmiausia, būtų geras ir kompetentingas, kad būtų vykdoma susirgimų prevencija. Šiam visuomenės interesui turi atstovauti išrinkti politikai.

Simona Merkinaitė: Iš jūsų sveikatos politikos apibrėžimo galima spręsti, kad sveikatos politika pirmiausia turi būti visos visuomenės ir kiekvieno jos nario  interesas, kaip investicija į nenumatytą asmeninę ateitį, tiek ir valstybės interesas investuojant į savo ateitį. Tačiau žvelgiant į viešų diskusijų erdvę mūsų šalyje, atrodo, vyrauja labai siauras požiūris į sveikatos politiką, kaip labai specifinę politikos atšaką, kurioje paprastam žmogui nepakanka kompetencijos priimti sprendimus, atitinkamai juos paliekant profesionalams – medikams.

Dainius Pūras: Sveikatos politika yra pati politiškiausia politikos sritis pasaulyje. Paimkime kad ir JAV pavyzdį. Pagal ką atskirti respublikoną nuo demokrato? Pagal jo požiūrį į sveikatos politiką. Sveikatos politika yra ideologinių pozicijų kovos arena. Grubiai tariant, jeigu valdžioje yra liberalai, jie turėtų atsinešti ir liberalų požiūrį į sveikatos politiką. Tas pats pasakytina ir apie konservatorius arba socialistus. Tada turėtų rastis prasminga ir skaidri pozicijų kova. Tai formuotų sveikatos diskursą politiniame lygmenyje. Galima sutikti, galima prieštarauti, bet vienintelis iki šiol Lietuvos sveikatos apsaugos ministras, kuris į sveikatos sritį įnešė skaidrios politikos elementų, buvo Vytenis Andriukaitis. Atstovaudamas kairiesiems, jis siūlė didinti valstybės paramą  valstybinėms sveikatos paslaugoms ir skelbė karą privatininkams. Bet rimto diskurso taip ir neatsirado. Tad ir vėl, paklausus daugumos politikų apie sveikatos politiką, dažniausiais atsakymas yra: „Aš juk ne gydytojas, eime, verčiau paklausime šios srities specialistų, kaip daryti“.  Taip diskursas atiduodamas vienai iš dviejų suinteresuotų grupių – patiems medikams ir dar ne bet kokiems, o tiems, kurie atstovaują elitinei medicinai ir pačioms brangiausioms biomedicinos technologijoms.

Tuomet suveikia korupcinės schemos, kurių yra mažiausiai dvi. Pirmoji, apie kurią šnekama dažniausiai, tai „vokelių“, kuriais pacientas ar jo artimieji „patepa“ gydančius medikus, tradicija, tačiau tai mažesnė blogybė. Dar yra barterinė, arba politinė, korupcija, kurią apibrėžia principas: „aš tau, tu man“. Taip paprastas žmogus iš gatvės negauna kokybiškos paslaugos, bet ją – reikia ar nereikia – gauna tik asmeninius ryšius arba statusą turintys „išrinktieji“ bei jų giminės. Tai klasikinis barterinės korupcijos modelis. Taip suartėja politinis elitas su medikų „klanais“, kurie finansavimą gauna priklausomai nuo to, kiek svarbių žmonių yra gydę. Jeigu ligoninės direktorius būtų etiškas ir nedalyvautų tokiuose „dvaro aptarnavimuose“, jo ligoninė būtų apšiurusi. Jis pralaimėtų neskaidrią konkurencinę kovą su tų medicinos įstaigų vadovais, kurie korupciniu būdu organizuoja medicinos paslaugų teikimą svarbiems žmonėms ir jų artimiesiems. Įdomu, kad iki šiol didžiausią įtaką politikams turi ir netgi jiems oficialiai pataria būtent šio korupcinio modelio atstovai, kurie netgi didžiuojasi savo dideliu įdirbiu tokį modelį puoselėjant.

Kita vertus, ekonomiškai efektyvi sistema reikštų, kad apie 80% visų susirgimų būtų gydoma pirminiame lygmenyje. Britai didžiuojasi šeimos gydytojo praktika, netgi elito atstovai ten džiaugiasi, kad turi šeimos gydytoją. Jie ypač vertina tai, kad šeimos gydytojo sprendimai sustabdo nuo patekimo į specializuotą medicinos įstaigą. Suskaičiuota, kad kas šeštas susidūrimas su specializuota medicina sukelia komplikaciją. O daug lietuvių ateina pas  šeimos gydytoją su vienu tikslu – gauti nukreipimą pas gydytojus specialistus. Tokiu neatsakingu būdu specializuotoms paslaugoms skirtos lėšos yra iššvaistomos. Vyksta savotiška šeimos gydytojo profesijos kompromitacija, tarsi pastarasis nėra jokios konkrečios srities specialistas, tad ir klaidingai  galvojama, kad gydytojas iš jo nekoks. Pas mus gajus tikėjimas medicinos stebuklais – kuo įmantresnis ir brangesnis aparatas, tuo didesnio efekto iš jo tikimasi ir tuo mažiau pasitikima paprastais, bet veiksmingais  gydytojo patarimais. Visa tai sudaro palankią terpę korupcijai, todėl ir turime akivaizdų rezultatą: sveikatos apsauga yra tarp labiausiai korumpuotų sektorių.

Nuor. Flickr.com

Nuor. Flickr.com

Simona Merkinaitė: O kaip sprendžiama, kokios sritys taps prioritetinėmis, kitaip tariant, kokia ribotų resursų paskirstymo begalinėms visuomenės reikmėms praktika?

Dainius Pūras: Egzistuoja ir sparčiai vystosi sveikatos ekonomika, kuri padeda įvertinti ligų ir sutrikimų naštą bei investuojamų kaštų efektyvumą visos valstybės požiūriu. Pavyzdžiui, jeigu nusižudo jaunas žmogus, tai sukelia nemenkų nuostolių valstybei. Taip prioretizuojama psichikos sveikata, ypač vaikų psichikos sveikata ir raida, kadangi jaunų žmonių mirtis ar jų gyvenimo kokybės sutrikdymas yra didžiausias praradimas valstybei ir jos ekonomikai. Prieš dvidešimt metų pasimatė, kad vis didesnę ekonominę naštą sukelia psichikos sveikatos sutrikimai, nes jie paliečia jaunus žmones ir linkę būti lėtiniai, tęstis ilgą laiką, atslūgti ir vėl paūmėti. Taip pat paaiškėjo, kad psichikos sveikatos modelį būtina keisti iš esmės, kadangi dominavęs modelis, paremtas besaikiu medikamentų vartojimu (biomedikamentinis gydymas) ir specializuotų psichiatrijos įstaigų veikla yra didžiąja dalimi neefektyvus ir neteikiantis rezultatų. Lietuvos sveikatos sistema tebeveikia taip, tarsi visa tai tebebūtų paslaptis.

Simona Merkinaitė: Ne kartą viešai esate sakęs, kad pas mus vis dar vyrauja biomedicininis  modelis, neleidžiantis reformuoti psichikos sveikatos sistemos. Ar pagrindinė problema yra pinigų trūkumas, ar visuomenėje įsišaknijusi tam tikra medicinos ir gydymo samprata? Galbūt tai lemia ir su sveikatos ekonomika prasilenkiančią politiką ir neefektyvų lėšų panaudojimą?

Dainius Pūras: Taip. Pas mus vis dar įsišaknijęs gerokai pasenęs supratimas, kad kuo agresyviau gydoma, tuo geriau. Vyrauja požiūris, kad mediko profesionalumas matyti iš to, kiek daug jis paskiria brangiai kainuojančių diagnostinių ir gydymo intervencijų arba kuo rimtesnę diagnozę nustato, arba kuo dažniau pasiūlo gydytis ligoninėje. Nemažai gydytojų ir pacientų siekia kuo labiau „melžti karvę“ – Lietuvoje tos karvės vaidmenį atlieka  privalomas sveikatos draudimo fondas, sudarytas ne iš ko kito, o iš mūsų mokesčių – tai jau panašu į „juodąją skylę“, o tokia medicinos sistema anksčiau ar vėliau prieina liepto galą ir bankrutuoja.

Pagrindiniai psichikos sutrikimų gydymo metodai kaip buvo, taip ir liko vaistai ir nepateisinamai dažnas specialių psichiatrijos bei nuolatinės globos įstaigų naudojimas. Nors šiems metodams skiriamos labai didelės lėšos, vienpusiškas jų naudojimas duoda daugiau žalos negu naudos. Daug žmonių su psichikos sutrikimais iškrenta iš gyvenimo ne tiek dėl sutrikimo, kiek dėl socialinės izoliacijos, kurią sukelia ydinga sistema.

Simona Merkinaitė: Vyraujantis biomedikamentinis supratimas paaiškina, kodėl psichikos sveikatą taip sunku reformuoti ir dėl ko ji dažnai nėra prioritetas. Juk čia kyla ir diagnozės problema, ir gydymo metodų efektyvumo klausimas. Depresija, psichozė, vaiko raida – visa tai nėra taip apsičiuopiama ir išmatuojama tradiciniais moksliniais metodais, kaip, tarkime, kraujagyslių ar plaučių ligos, jų neįmanoma pagydyti taip akivaizdžiai, kaip lūžusios kojos.

Dainius Pūras: Sakyčiau, visa sveikatos sistema – o ypač psichikos sveikata – nėra išsivadavusi iš šio labai vulgaraus ir gerokai pasenusio  biomedicininio požiūrio. Tačiau, kalbant apie psichikos sveikatą, taip pat prisideda  sovietmečiu vykdyta stipri socialinių problemų medikalizacija. Sovietų Sąjungoje buvo kategoriškai neigiamas socialinių faktorių poveikis individo ir visuomenės sveikatai. Dėl to pabrėžtinai nebuvo vystomos itin svarbios bendruomeninės paslaugos – ypač tos, kurios susijusios su psichologine ir socialine medicina. Tai buvo vulgari biologinė psichiatrija, kurios galybė laikėsi ant psichiatrijai deleguotų represinių funkcijų.

Su sovietmečio paliktomis psichiatrijos tradicijomis jau seniai galėjome atsisveikinti. Deja, praėjus dvidešimt penkeriems metams, mažai kas pasikeitė – psichiatrų galios netgi sustiprėjo dėl jų labai gerų santykių su vaistų kompanijomis. Bet ši psichiatrijos galybė neprisideda prie geros visuomenės dvasinės sveikatos.

Simona Merkinaitė: Biomedicininis požiūris esmiškai lemia tai, kad į žmogų žvelgiama atomistiškai: jis serga, jo liga ir jam taikomas gydymas individualūs. Gal dėl to sudėtinga suvokti, kad egzistuoja sociumo sveikatos problemos, kurių gydymas reikalautų politikos, medicinos ir galbūt net filosofijos bendradarbiavimo?

Dainius Pūras: Jau dvidešimt penkerius metus su bendraminčiais bandome įtikinti politikus, kad psichikos sveikatai reikia ne daugiau vaistų ir įrangos, o naujos paslaugų infrastruktūros – pavyzdžiui, vaikams ir suaugusiems dažnai prireikia prieinamos psichologinės pagalbos. Tačiau iki šiol lieka nepakitęs sveikatos apsaugos vadovų požiūris, kad sveikatos politikos prioritetai yra medikamentinių ir chirurginių gydymo būdų vystymas. Pradėjus Sveikatos apsaugos ministerijoje kalbėti apie psichologinę ir socialinę mediciną, dažnai sulauki pasiūlymo nueiti į filosofijos fakultetą. O juk Pasaulio sveikatos organizacija tvirtina ir pateikia daug įrodymų, kad būtent socialiniai ir psichologiniai veiksniai lemia didžiulę dalį visuomenės sveikatos problemų. Psichikos sveikatos priežiūra Lietuvoje negali išsivaduoti iš primityvaus biomedicininio modelio, ir viskas galiausiai apsiriboja kova dėl antidepresantų ar kitų vaistų kompensavimo.

Juk, tarkime, savižudybių problema yra būtent visuomenės sveikatos problema, nes ji nemaža dalimi kyla iš tam tikros sociumo būklės ir problemų. Kitas pavyzdys. Moksliškai įrodyta, kad žmogui, sergančiam šizofrenija, daugiausia žalos sukelia ne pati liga, o visuomenės požiūris į ją ir gydymo priemonės, izoliuojant nuo visuomenės ir gydant vien medikamentais. Izoliavus žmogų, po kelerių metų jis nebebus toks, kaip buvo, ir tai yra pati blogiausia investicija. O Lietuvoje tokiai socialinei atskirčiai organizuoti iki šiol pumpuojami milijonai eurų.

Permainos sveikatos apsaugos sistemoje nėra paprastas dalykas, ir pasipriešinimas joms natūraliai didelis. Bet jų siekti privalome. O pirmiausia turime apie tai atvirai kalbėti ir nedangstyti akivaizdžių dabartinės Lietuvos sveikatos politikos nesėkmių.

Simona Merkinaitė: Kokią matote geriau nei dabartinė funkcionuojančios sveikatos sistemos viziją?

Dainius Pūras: Pirmiausia, politikos elitas turi nustoti dangstyti šios itin neskaidrios sistemos ydas ir pripažinti, kad sveikatos sistemos plėtroje esame patyrę rimtą nesėkmę. Jei tai nebus padaryta, grėsmės visuomenės sveikatos kokybei ir valstybės raidai vis didės. Antra, turime nustoti toleruoti klientelizmo ir nepotizmo nulemtas tradicijas, kai sprendimai daromi „po kilimu“, taip stiprinant netolygumus ir neskaidrumus. Trečia, pasitelkę savus ir tarptautinius nepriklausomus ekspertus, turime pastatyti sveikatos sistemą ant naujų bėgių, kad ji remtųsi šiuolaikiniais vadybos, sveikatos ekonomikos ir etikos principais. Mano nuomone, atsisakyti sovietiniu laikotarpiu susiformavusių sveikatos politikos darymo tradicijų yra svarbiausias naujos ir sveikos Lietuvos uždavinys. Tikiuosi, kad piliečiai nebeleis politikams tęsti tų nelemtų tradicijų, kurios kelia grėsmę visuomenės sveikatai.